ההפניה לסל שיקום תכלול את הטפסים הבאים:
· פרטים אישיים (עמוד 2)
· צילום תעודת זהות
· דו"ח רפואי - שימולא על ידי הפסיכיאטר המטפל. יש לצרף סיכום מחלה. (עמוד 3-5).
· דו"ח סיעודי - במידה והפניה לסל שיקום מתבצעת לאחר אשפוז (עמוד 6-7).
· דו"ח סיכום פסיכו סוציאלי - דו"ח שימולא על ידי הגורם המטפל (עמוד 8-10).
· הערכה תפקודית - רצוי לצרף אבחונים רלוונטיים (עמוד 11-12).
· טופס המלצות הפונה והמפנה והחלטת ועדת השיקום- טופס בו יש לציין את השירותים
שהפונה מבקש מהועדה ולנמק הסבר לכך. יש חשיבות שגם הפונה וגם הגורם המפנה
יסמנו וינמקו את החלטותיהם (עמוד 13-14).
· טופס ויתור סודיות (עמוד 15).
· טופס פניה לביטוח לאומי: מחלקת שיקום - טופס שימולא ויוחתם על ידי ביטוח לאומי
(עמוד 20)
· טופס פניה לביטוח לאומי: נכות כללית - טופס שימולא ויוחתם על ידי ביטוח לאומי,
טופס המציין סעיפי ליקוי ונכות נפשית (עמוד 21).
נספחים:
טפסים אלו ימולאו בהתאם לבקשת השירותים.
· טופס הפניה לטיפול דנטלי לזכאי סל שיקום (עמוד 16).
· טופס פניה לקרן שיקום לזכאי סל שיקום (עמוד 17).
· טופס בקשה לשירות חונך (עמוד 18)
· טופס בקשה לשירות סומך (עמוד 19)
· טופס בקשת דייר לסיוע בשכר דירה (עמוד 22).
יש לצרף:
· יש לצרף כל מסמך המאפשר הכרות נוספת עם הפונה כגון: דו"ח מלשכות הרווחה או
ממסגרות שיקומיות בעבר ובהווה.
· להפניה לדיור - יש לצרף אישור זכאות לסיוע בשכר דירה מטעם משרד השיכון או
התחיבות לתשלום שכר דירה ממקורות אחרים. במידה ועדין אין אישור יש לצרף צלום
של בקשה למשרד השיכון.
לתשומת לבכם
· יש למלא את כל הסעיפים בטפסים. הפניה לא מלאה או לא ברורה לא תובא לדיון לועדת
שיקום עד להשלמת הטפסים. יש להקפיד על חתימה של הגורם המפנה וחתימה של הפונה
בכל הטפסים בהן החתימה נדרשת.
· על הפונה לצרף לפניה צילום תעודת זהות. ללא צילום תעודת זהות הפניה לא תובא לדיון.
· במידה ויש אפוטרופוס יש לצרף להפניה צילום של מנוי אפוטרופסות.
· את עמודים 20-21 יש לשלוח למוסד לביטוח לאומי’, לאחר שיוחתמו על ידי ביטוח לאומי,
יש לצרפם לטפסיי ההפניה לסל שיקום. אין לשלוח את טופס ההפניה בהיעדר האישורים
המלאים והחתומים מביטוח לאומי.
· לועדת השיקום מוזמנים להצטרף משפחה וגורמים אחרים אותם מעוניין הפונה לערב
בתהליך.
· הצרכים הדנטלים של הפונים לועדת שיקום מתוך אשפוז ממושך של יותר משנתיים הם
באחריות של המרכז לבריאות הנפש הפונה (הגורם המפנה) ואינם זכאים לשירות זה דרך
סל שיקום.
על הגורם המפנה לשמור העתק של ההפניה, כולל כל התפסים
